Del 1 - Identificering af den individuelle kontohaver
* markerede felter skal udfyldes

 

Nuværende bopælsadresse

 

Del 2 – Skattemæssigt bopælsland/hjemsted og tilknyttet skatteydernummer eller tilsvarende nummer* (TIN) (se appendiks)

Udfyld venligst det følgende skema og angiv (i) hvor kontohaveren har skattemæssigt hjemsted og (ii) kontohaverens skatteydernummer (TIN) for hvert land/hver jurisdiktion som angives.
Lande/jurisdiktioner, der indfører ”den bredere tilgang” (the Wider Approach), kan kræve, at egenerklæringen indeholder et skatteydernummer for hvert land/hver jurisdiktion (frem for hver jurisdiktion, hvortil der skal indberettes).
Hvis kontohaveren er hjemmehørende i skattemæssig henseende i mere end fem lande, brug venligst en ny side.
Hvis et skatteydernummer (TIN) ikke er tilgængeligt, angiv den relevante grund A, B eller C, som det fremgår nedenunder:
Grund A – Det land/den jurisdiktion, hvor kontohaveren har bopæl, udsteder ikke skatteydernumre (TINs) til hjemmehørende.
Grund B – Kontohaveren kan ikke indhente skatteydernummer eller tilsvarende nummer (TIN) (forklar venligst hvorfor du ikke kan indhente et skatteydernummer i tabellen nedenfor)
Grund C – Skatteydernummer kræves ikke (anm. vælg kun denne grund, hvis den relevante jurisdiktions nationale ret ikke påkræver indhentning af skatteydernummer (TIN) udstedet af en sådan jurisdiktion)

 

Del 3 - Erklæringer og underskrift

Jeg forstår, at de oplysninger, som jeg angiver, er dækket af vilkårenes bestemmelser, der gælder for kontohaverens forhold med Nordfyns Bank, hvor det fremgår, hvordan Nordfyns Bank må bruge og
dele oplysninger, som jeg har angivet.

Jeg erklærer, at oplysningerne i denne blanket og oplysninger om kontohaveren og evt. indberetningspligtige konti kan videregives til skattemyndighederne i det land/den jurisdiktion, hvor kontoen/
kontiene haves, og udveksles med skattemyndighederne i et andet land/en anden jurisdiktion, hvor kontohaveren kan have skattemæssigt hjemsted i henhold til mellemstatslige aftaler om udveksling af finansielle kontooplysninger.

Jeg erklærer hermed, at jeg er kontohaveren (eller fuldmagtshaver og kan underskrive på vegne af kontohaveren) af alle
konto/konti, hvorom denne blanket vedrører.

Jeg erklærer hermed, at oplysninger indeholdt i denne erklæring er, efter min bedste overbevisning, sande, korrekte og komplette.

Jeg forpligter mig til at meddele Nordfyns Bank indenfor 30 dage om evt. ændringer i omstændighederne, som påvirker den skattemæssige status af det individ, der identificeres i del 1, eller som forårsager at oplysningerne indeholdt i denne blanket bliver ukorrekt eller ukomplet, og at forsyne Nordfyns Bank med en passende opdateret egenerklæring og erklæring inden for 30 dage af en sådan ændring i omstændigheder

Clear Signature
Underskriv her med din mus eller tilsvarende værktøj

Appendiks – Beskrivelser af de udvalgte begreber

Amn.: Nedenfor findes udvalgte beskrivelser af definerede begreber, som angives for at hjælpe dig med at udfylde denne blanket. Nærmere oplysninger kan findes i OECD’s fælles indberetningsstandard for automatisk udveksling af finansielle kontooplysninger (CRS), CRS kommentaren og intern vejledning. Det kan findes i OECD portalen om automatisk udveksling af oplysninger.

Hvis du har yderligere spørgsmål, kontakt din skatterådgiver eller nationale skattemyndighed f.eks. SKAT.

”Deltagende jurisdiktion”: Udtrykket ”deltagende jurisdiktion” betyder en jurisdiktion med hvilken der er indgået en aftale, i henhold til hvilken den vil afgive de oplysninger, der påkræves af den automatiske udveksling af finansielle kontooplysninger, som anført i den fælles indberetningsstandard (CRS), og som er
identificeret på en offentliggjort liste.

”En person, hvorom der skal indberettes”: Udtrykket ”en person, hvorom der skal indberettes” betyder en person eller en
enhed, som er hjemmehørende i en jurisdiktion, hvortil der skal indberettes, i henhold til en sådan jurisdiktions skattelovgivning.
Skatteyder, der har bopæl i flere lande, kan evt. bruge tiebreak regler, som fremgår af beskatningsaftaler, for at løse sager om
dobbelt bopæl med henblik på at afgøre skattemæssigt bopæl.

”Enhed”: Begrebet ”enhed” betyder en juridisk person eller juridisk ordning, som f.eks. et selskab, en organisation, et
interessantskab, en trust eller en fond.

”Finansiel konto”: Udtrykket ”finansiel konto” betyder en konto, der føres af et finansielt institut, herunder følgende:
∙ En indskudskonto.
∙ En forvaltningskonto.
∙ For så vidt angår en investeringsenhed, enhver andel i
egenkapital eller gæld i det finansielle institut.
∙ Enhver forsikringsaftale med kontantværdi og enhver annuitetsaftale, som er udstedt eller føres af et finansielt institut, med undtagelse af en ikke-investeringstilknyttet,
ikke-overdragelig umiddelbar livrente, der er udstedt til en fysisk person og tillægger en økonomisk værdi til pensionseller invaliditetsydelsen, som indrømmes under en konto, som er en undtaget konto.
Udtrykket ”finansiel konto” omfatter ikke en konto, der er en undtaget konto.

”Indberetningspligtig konto”: Udtrykket ”indberetningspligtig konto” betyder en finansiel konto, som føres af et indberettende
finansielt institut, og som ejes af en eller flere personer, hvorom der skal indberettes, eller af en passiv NFE med en eller flere kontrollerende personer,

”Jurisdiktion, hvortil der skal indberettes”: Udtrykket “jurisdiktion, hvortil der skal indberettes”, betyder en jurisdiktion, med hvilken der er indgået en aftale om forpligtelse til at levere de finansielle kontooplysninger, og som er identificeret på
en offentliggjort liste.

“Kontohaver”: Udtrykket “kontohaver” betyder den person, som er blevet opført eller identificeret som ejer af en finansiel
konto.
En person, som ikke er et finansielt institut, og som ejer en finansiel konto til fordel for eller for regning af en anden person som
fuldmagtshaver, depositar, forvalter, underskriftsberettiget, investeringsrådgiver eller mellemmand, betragtes ikke som indehaver af kontoen, og denne anden person betragtes som indehaver af
kontoen. For eksempel i tilfældet af et forældre-barn forhold, hvor forældreparten beskikkes som værge, er barnet betragtet som kontohaveren. Med hensyn til et fælles konto, behandles hver fælles indehaver som en kontohaver.

”Kontrollerende person”: Udtrykket “kontrollerende personer”
betyder fysiske personer, der udøver kontrol over en enhed.
Hvis en enhedskontohaver behandles som en passiv NFE’er (ikke-finansiel enhed), skal det finansielle institut afgøre om den kontrollerende person også er den person, hvorom der skal indberettes. Denne definition svarer til begrebet ”reel ejer”, som beskrevet i henstilling 10 og forklarende noter til henstilling 10 af Den Finansielle Aktionsgruppe (FATF) (vedtaget i februar 2012).
Hvis kontoen haves af en enhed, hvoraf individet er den kontrollerende person, skal man udfylde blanketten ”Egenerklæring om
kontrollerende personens skattemæssigt tilhørsforhold” i stedet for denne blanket.

”Skatteydernummer/TIN”: Udtrykket “TIN” betyder skatteydernummer, en skattepligtiges identifikationsnummer, eller hvad der
til praktiske formål svarer dertil i mangel af et skatteydernummer.
Et skatteydernummer (TIN) er en unik kombination af bogstaver eller numre udstedt af en jurisdiktion til en individ eller enhed,
som bruges til at identificere individet eller enheden med henblik på at administrere jurisdiktionens skattelov. Yderligere oplysninger af acceptable skatteydernumre kan findes på OECD portalen om automatisk udveksling af oplysninger.

Nogle jurisdiktioner udsteder ingen skatteydernumre. Men disse jurisdiktioner plejer at bruge andre numre med et tilsvarende identifikationsniveau (funktionelt identisk). Et eksempel af denne
type nummer for individer er et CPR-nummer

(blanket vejledning)

Læs denne vejledning inden du udfylder blanketten.

Bekendtgørelse nr. 1316 af 20/11/2015 om identifikation og indberetning af finansielle konti med tilknytning til udlandet
påkræver Nordfyns Bank at indhente og rapportere om visse oplysninger om en kontohavers skattemæs sige hjemsted. Hver
jurisdiktion har sine egne regler for, hvordan man definerer skattemæssigt tilhørs­forhold, og jurisdiktioner har fremlagt oplysninger om, hvordan hjemsteder i jurisdiktionerne afgøres på følgende hjemmeside: OECD portalen om automatisk udveksling af oplysninger https://www.oecd.org/tax/automatic­exchange/.
Man vil generelt finde, at det skattemæssige hjemsted er det land/den jurisdiktion, hvor man bor. Særlige forhold kan betyde,
at man har bopæl et andet sted eller bopæl i flere lande/jurisdiktioner samtidigt (skatteyder, der har bopæl i flere lande).
Hvis du er amerikansk statsborger eller har skattemæssigt hjemsted under amerikansk lovgivning, skal du angive, at du har
amerikansk skattemæssigt hjemsted på denne blanket, og du skal muligvis også udfylde blanketten IRS W­9. Konsulter din
skatterådgiver eller oplysninger på OECD portalen om automatiskudveksling af oplysninger for flere oplys­ninger herom.

Hvis dit skattemæssige hjemsted (eller kontohaverens skattemæssige hjemsted, hvis du udfylder blanketten på deres vegne) befinder sig uden for Danmark, er vi muligvis forpligtet ved lov til at videre give oplysningerne i denne blanket og andre
finansielle oplysninger i forhold til dine finansielle konti til SKAT eller skattemyndighederne i det land, hvor det finansielle institut befinder sig, og de kan muligvis udveksle disse oplysninger med
skattemyndighederne i en anden jurisdiktion eller jurisdiktioner i henhold til mellemstatslige aftaler om udveksling af finansielle
kontooplysninger.

Du kan finde beskrivelser af definerede begreber, som f.eks. kontohaver, i appendikset.

Denne blanket vil forblive gyldig, medmindre der er en ændring i omstændighederne vedrørende oplysninger, som f.eks. kontohaverens skattestatus, eller andre obligatoriske oplysninger, som gør denne blanket ukorrekt eller ukomplet. I dette tilfælde skal du underrette os og levere en opdateret egenerklæring.

Denne blanket har til formål at anmode om oplysninger i overensstemmelse med nationale lovkrav.

Udfyld denne blanket hvis du er en individuel kontohaver, eneindehaver eller driver enkeltmandsvirksomhed

Fælles kontohavere eller flere kontohavere skal bruge enkelte blanketter for hver individuel person.

Anvend ikke denne blanket, hvis du skal lave en egenerklæring på vegne af en enhedskontohaver. Du skal i stedet for bruge
blanketten ”Egenerklæring om enhedens skattemæssigt tilhørsforhold”. Udfyld blanketten ”Egenerklæring om kontrollerende
personens skattemæssigt tilhørsforhold”, hvis du er en kontrollerende person af en enhed.

Hvis du udfylder denne blanket på vegne
af en anden person:

Fortæl os i hvilken sammenhæng du underskriver del 3.

For eksempel er du muligvis forvalteren eller nominel ejer (nominee) på vegne af kontohaver eller det kan være, at du udfylder blanketten med fuldmagt.

Hvis kontoindehaver er umyndig skal en værge udfylde blanketten på deres vegne.

Din skatterådgiver kan muligvis hjælpe dig med at få svar på konkrete spørgsmål om denne blanket. SKAT eller din nationale skattemyndighed kan vejlede dig om, hvordan du afgør din skattestatus.

Du kan finde flere oplysninger, herunder en liste over de jurisdiktioner, der har underskrevet aftaler om automatisk udveksling af oplysninger, samt detaljer om oplysninger, der anmodes om, på OECD portalen om automatiskudveksling af oplysninger.